AAOS 2017 脊柱矫形专栏:畸形分级及术式详解

华人神经脊柱时讯2018-07-03 18:33:32

美国时间 2017 年 3 月 14 日,美国骨科医师学会(AAOS)2017 年会在加州第二大城市圣迭戈 (San Diego) 隆重举行。


有 Poster 专栏详细总结了不同脊柱畸形等级及相应的矫形手术方法,并探讨了手术过程中需注意的关键点。 


首先回顾一下畸形矫正手术的历史


  • 1922 年 MacLennan 描述了椎体切除

  • 1945 年 Smith 为类风湿性关节炎病人进行了经上关节突截骨矫形

  • 1963 年 Scudese 报道了强直性脊柱炎患者腰椎畸形的椎体楔形截骨

  • 1977 年 Nash 在脊柱截骨矫形手术中应用神经电生理监测

  • 1984 年 Ponte 为 Scheuermann 畸形行上下关节突和后方韧带切除,即 Ponte 截骨

  • 1984 年 Heineg 报道了蛋壳截骨技术


日益升高的患病率


文献报道 50 岁以上无症状人群中成人脊柱畸形(ASD)的比例超过 32%;老年患者越来越多,对生活质量的要求也越来越高;这导致过去 20 年中脊柱截骨矫形手术的应用显著增加。


研究显示,ASD 手术治疗的临床和影像学效果优于非手术治疗。


术前需要做的临床评估内容


1. 病史和病变的进展情况,包括退变性、特发性脊柱侧弯、医源性、先天性畸形、神经肌肉状况;


2. 患者对治疗的期望值;


3. 既往是否接受过保守治疗;


4. 查体:


  • 包括在站立位、坐位和卧位下进行;

  • 髋部:是否存在骨盆后倾、以及是否存在髋关节伸屈挛缩畸形;

  • 膝关节:是否存在屈曲畸形;


5. 神经功能检查,了解脊髓病变情况


影像学评估需要注意哪些?


1. 矢状位失平衡:注意是否存在腰椎前凸丢失和胸腰段后突畸形


2. 冠状面失平衡:


  • 骨盆参数:骨盆后倾、脊柱骨盆不匹配、矢状位整体失衡

  • 僵硬性侧弯、假关节、角状后凸畸形、既往多节段融合


矫正目标


  • 矢状位对线目标:SVA<50 mm、PT<20°、PI-LL 小于 10°

  • 冠状位对线目标:C7 冠状位铅垂线>4-5 cm,旋转半脱位<7 mm


需要考虑骨盆倾斜情况:考虑到骨盆倾斜和脊柱代偿性改变的情况对于预测术后 SVA 非常重要;研究者已经设计了一些用于进行这方面评估的公式。


Schwab 脊柱畸形矫形分级系统


Schwab 分级系统于 2014 年由 Schwab 提出,是基于解剖学手术入路的脊柱畸形矫形分级系统,目的是便于进行学术交流和使研究结果标准化。


该分型系统划分了 6 种类型的截骨方法,反映了脊柱不稳定的严重程度以及潜在的畸形矫正角度。改良 P 版本适用于后方入路病例;改良 A/P 版适用于前后联合入路病例。


根据截骨的范围,分为 6 个等级(图 1)。



图 1


不同畸形分级对应的手术方法


1 级:关节突部分切除(图 2)



图 2


切除下关节突和关节囊;包括 Chevron 截骨、后伸位截骨和 SPO;平均一个节段可以矫正 5-10°畸形。


经验:矢状位上 1 mm 的截骨量能矫正约 1°的畸形;多节段 SPO 通常包括顶椎上下 2~4 个节段;要求前方椎间盘间隙可以活动;主要的缺点是会延长前柱,从而可能导致马尾或血管损伤。


理想适应症为:长节段大范围的畸形;Scheuermann 畸形。


有文献比较了多个 PSO 和单个 SPO 矫正矢状面失平衡效果,SPO 手术平均每个节段矫正 10.7°,PSO 手术平均每个节段矫正 31.7°;当需要做 3 个甚至更多 SPO 时,与做 1 个 PSO 的矫正效果相当。SPO 手术失血量是 PSO 的一半;矢状面平衡 PSO 矫正更好;PSO 没有永久性的神经功能损害。


2 级:全关节突切除(图 3)



图 3


切除上下关节突和黄韧带切除,选择性切除椎板和棘突,包括 Ponte 截骨。


3 级:部分椎体和椎弓根切除(图 4)


楔形切除部分椎体和后方结构,保留椎间盘及上下终板完整;包括椎弓根截骨术(PSO)、环形楔形截骨、多节段椎体切除、闭合式楔形截骨和 Pascal-Moussellard 截骨。



图 4


理想适应症为:矢状位失平衡大于 10-12 cm;角状后凸畸形;大多数强直性脊柱炎;既往进行过环形脊柱融合的患者。


PSO 最常用于 L2、L3 处的畸形,适用于锐角状畸形,一般可以矫正 30°,神经并发症发生率平均为 3-8%。


需要能够观察到脊柱的半脱位情况;双平面畸形患者可以通过单侧或双平面 PSO 非对称性地移除椎弓根完成。


4 级  部分椎体、椎弓根和椎间盘切除(图 5)



图 5


椎体楔形截骨,完全切除后方结构、终板和邻近椎间盘组织。胸椎还需切除部分肋骨;包括改良蛋壳截骨术。


5 级:椎体和椎间盘完全切除(图 6)



图 6


切除整个椎体,所有后方结构、椎弓根及相应的椎间盘;在胸椎还包括肋骨切除。一般指的是椎体全切。前方需要以 cage 或大块植骨支撑。


并发症发生率可高达 59%,神经并发症包括神经的直接损伤,脊柱半脱位导致的脊髓损伤,硬膜囊受压,矫形后直接压迫脊髓。


理想的适应症为:I 型先天性脊柱畸形;僵硬的胸椎角状畸形;需要 50-60 度的矫正度;半椎体畸形;脊柱肿瘤/感染/创伤。


6 级:多椎体和椎间盘切除(图 7)



图 7


完全切除 1 个以上的椎体和相应的椎间盘 ;通常用于先天性畸形、肿瘤和感染。


需要考虑的因素:患者的健康状况和骨密度情况;医生的经验;畸形类型;畸形部位;是否存在脊髓受压;既往手术史。


需要回答的重要问题:


1. 需要进行多少截骨?


2. 理想的截骨部位是哪儿?


  • 通常位于顶椎处;

  • 患者如果同时存在侧凸和后凸畸形,则截骨部位应位于后凸最严重处,因为这与生活质量的关系最为密切。


3. 截骨水平上下各需要多少固定点位?


  • 对锐角畸形病例来说,截骨平面上下各 2~3 个节段可能就足够了;

  • 长节段大范围畸形则需要长节段固定。


脊柱矫形的手术计划


脊柱矫形术后顽固性畸形的情况较为常见;矢状位畸形较为常见;在一项纳入 161 例 ASD 的研究中,术后 1 年时只有 23% 的患者保持住了原有的矫正度。


1. 明确导致畸形的原因


  • 矢状面:腰椎前凸的丢失

  • 冠状面:腰椎椎体倾斜、侧凸畸形的顶椎、椎间盘半脱位


2. 明确代偿机制,代偿反映的是患者对其脊柱畸形的渐进性对抗反应,无需矫正。


  • 胸椎变直;

  • 骨盆后倾(通过测量 PT 来明确);

  • 膝关节和踝关节屈曲。


3. 明确需要矫正的程度


根据形态学参数和代偿能力的不同而不同;高 PI 患者所需要矫正的 LL 程度越大;已有许多数学公式可以用于计算所需的矫正度。


4. 选择合适的手术技术


主要取决于脊柱畸形的病因和脊柱前柱的情况。


  • 既往接受过手术的患者或后方存在大量骨痂者→PSO

  • 后方松解后椎间隙可以活动→SPO 或 TLIF


5. 明确截骨平面


截骨部分越接近尾端,需要矫正的 PT 程度越大。


目前进展和未来研究方向


  • EOS 设备:有助于从三维空间上理解脊柱畸形情况。

  • 预弯棒的使用:既往研究表明预弯棒有助于获得较好的矫正角度和脊柱骨盆平衡。

  • 手术计划软件:可以进行模拟手术;明确需要达到什么程度的 LL 才能获得满意的 SVA 和 PT;也可以在公式中输入相关参数进行计算。

  • 手术团队:文献报道手术翻修率介于 6.3%-31.9% 之间,双医生团队有助于降低手术失血量、手术时间并降低术后感染率。


编辑 | 骨哥



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