心衰管理,从正确评估开始

山西大医院心血管内科2018-04-15 08:03:32

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医脉通导读

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的一组复杂临床综合征。严重的心脏疾病发展到终末阶段都会出现心衰,只有仔细地评估,才能更好地选择治疗方案,准确推测预后。


作者:刘严(清华大学玉泉医院)


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心衰的评估包括治疗前对病情的诊断性评估,治疗期间的再评估,以及对于预后的评估。


一、心衰的诊断评估


评估第一步:症状和体征


1. 是否存在夜间阵发性呼吸困难、乏力、腹胀、水肿等症状;


2. 是否存在端坐呼吸、颈静脉扩张、肺部啰音、心界扩大、心脏杂音、下肢水肿等体征。


评估第二步:临床病史


1. 是否存在心脏病史,如冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先心病等;


2. 是否存在心衰的诱因,如感染、大量输液、剧烈运动、处于妊娠期、甲状腺疾病、应用心脏毒性药物等。


评估第三步:心脏重构和功能异常的客观证据


1. 心电图(I类,C级):提供新发或陈旧性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、传导阻滞等信息。


2. 超声心动图(I类,C级):可诊断心包疾病、心肌病、瓣膜病;定量心脏结构,评估心脏功能(LVEF);估测肺动脉压。


3. 胸部X线片(IIa类,C级):可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿、肺部感染及肺部其他疾病的信息。


4. 实验室检查:包括血浆利钠肽、肌钙蛋白、血生化等。BNP或NT-proBNP(I类,A级)用于鉴别心衰导致的呼吸困难,BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性心衰诊断。


5. 特殊检查:心脏核磁共振,核素心肌灌注显像,冠脉造影,负荷超声心动图等。


评估第四步:判断心衰程度


1. NYHA心功能分级:Ⅰ级,日常活动无心衰症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。


2. 6分钟步行试验:US Carvedilol研究设定的标准:6分钟步行距离<150m为重度心衰;150~450m为中重度心衰;>450m为轻度心衰。


评估第五步:液体潴留程度


1. 体重是否增加。


2. 有无肺淤血、肺水肿导致的端坐呼吸症状。


3. 是否存在颈静脉扩张、肺部啰音、下肢凹陷性水肿。


评估第六步:其他生理功能评价


1. 血液动力学检查:适用于危重症患者,包括左室舒张末压(LVEDP),肺毛细血管楔压(PCWP)。


2. 心脏不同步性:常使用心电图和超声心动图进行判断。QRS间期(QRS间期>130ms)和QRS形态(左束支传导阻滞)是心脏再同步化治疗(CRT)的重要指征。


二、心衰治疗期间的评估


在心衰治疗期间,需要反复评估治疗效果。评估指标包括:


1. NYHA心功能分级:评价治疗后心衰症状的变化。(Ⅰ类,C级)


2. 6分钟步行试验:评估运动耐力和劳力性症状。(Ⅰ类,C级)


3. 超声心动图:LVEF,心腔改变。


4. 利钠肽测定:辅助方法,需要联合其他生物指标。


5. 生活质量评估:QOL量表、MLHFQ量表、KCCQ量表。


三、心衰心脏节律的评估


1. 评估目的:①对有可疑心律失常相关症状的患者进行诊断及监测;②评估心源性猝死及动脉栓塞风险;③检出有可能加剧左室功能障碍的无症状(安静)心律失常。


2. 伴有房颤的心衰患者的评估:无论LVEF水平如何,尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤,要考虑如下问题:


▶识别潜在可纠正的病因(如甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变)和诱因(如近期手术、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒),因为这些可决定管理策略;

▶评估卒中风险和是否需要抗凝治疗(SAMe-TT2R2评分);

▶评估心室率和是否需要控制室率;

▶评估心衰和房颤的症状。


3. 心衰伴室性心律失常的评估:评估潜在加重或诱发因素,例如低钾血症,低镁血症及持续性心肌缺血。


四、心衰的预后评估


下列临床因素提示心力衰竭患者预后差:LVEF下降、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰耗氧量减少、贫血、心电图12导联QRS 波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷。


1. 心衰生存评分(HFSS):HFSS主要用于筛选出低危患者,安全地推迟移植,而中、高危患者则急需接受移植,以保证稀有的心脏供体合理利用,提高心衰患者的生存率。


2. 西雅图心衰模型(SHFM):SHFM是为预测心衰患者的1~3年生存率而建立,使用参数包括疾病状态,治疗及实验室检查数据。


3. MUSIC风险评分:评分范围是0~40,以20为临界点区分出高、低危两个子集,高危人群(>20)的心源性死亡风险4倍于低危组。


 

4. 其他:评价心衰患者心脏移植最佳时机的峰心肌氧耗量(PeakVO2)方法;客观反映患者实际活动能力的6min步行试验。


参考文献


1. 评估心力衰竭预后几种方法的比较.国际心血管病杂志,2010年5月第37卷第3期.

2. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014年2月第42卷第2期.


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