【眼科】原发性青光眼的治疗

好兽医学堂2018-01-11 17:07:29

紧急处理

所有有视力的青光眼病例都应该立刻使用紧急药物将眼压控制在正常范围。如果眼压高于60mmHg,视网膜可能会在几小时内丧失功能,从而导致失明。42%左右的病例当眼压控制在20mmHg以内时,可以在3d内恢复视力,假如眼压小于50mmHg,且病程持续小于3d,52%的病例可能会恢复视力。如果眼压持续3天以上大于50mmHg,只有18%的病例可能会恢复视力。对于动物主人来说,很多时候由于忽略了对动物眼睛的观察,当突然发现问题的时候,病情可能已经持续了几天,这就造成了动物的青光眼在很大程度上要比人类难治得多。

在小动物临床上,通常医生会使用高渗溶液控制玻璃体和房水内的水分,从而降低眼压。临床上最常用的两种高渗溶液是甘露醇和甘油。笔者在使用甘露醇治疗时,通常使用输液泵,按照1~2g/kg的剂量在半小时内将甘露醇输完,同时要强调2~4h内禁水。多数动物会在输液后的1h内眼压出现明显下降,并且能够持续6h,个别动物可以持续2~3d。如果眼压仍不能得到很好控制时,可以每6~12h重复输液一次,但总次数不应超过2~3次,并且要密切监视动物的水合作用。对于同时患有葡萄膜炎的青光眼病例,甘露醇的效果非常有限,最好不要使用。

按1~2mL/kg口服甘油也是另外的一种选择,但由于经常会引起呕吐反应,在临床上使用也不广泛,可以和食物混合后口服,以减少不良反应。患有糖尿病的动物禁止使用甘油。

碳酸酐酶抑制剂可以在使用甘露醇的同时口服,但由于其明显的不良反应,所以在临床上使用时也要特别小心。目前不良反应相对小的碳酸酐酶抑制剂是醋甲唑胺,按2~5mg/kg,每日2~3次。目前已经证实长期使用碳酸酐酶抑制剂可能会导致干眼症。

局部的紧急降眼压药物还有缩瞳类和β-受体阻断剂等,尽管使用了这些药物,多数情况下可能也很难控制眼压。笔者还经常使用0.005%的拉坦前列腺素治疗犬的急性青光眼,多数情况下眼压会在15~30min内下降。拉坦前列腺素对猫是无效的,而且还常常会引起其他的不良反应。

神经保护性治疗是当今小动物眼科医生使用的最新的治疗方法。在患有高血压的犬,动物眼科医生经常会使用氨氯地平(每天0.125mg)阻断钙通道,从而控制高血压。

维持治疗

当急性青光眼动物的眼压控制到正常范围时,就要想办法找到适当的药物长期维持正常的眼压。遗憾的是,多数临床的闭角型青光眼病例是很难长期通过普通药物控制住眼压的。但对于眼压小于50mmHg或开角型青光眼病例用药物控制住眼压的可能性较大。

在当前小动物眼科中,单纯使用常规的抗青光眼药物是很难奏效的。多数动物眼科医生使用拉坦前列腺素结合碳酸酐酶抑制剂联合用药,效果比较理想,但多数病例随着时间的推移,还是会对药物产生耐受性。对于有视力的眼睛来说,使用药物控制眼压虽然可以推迟手术干预的时间,但是可能会对眼内结构造成更多的伤害。据国外的文献报道,犬在6个月内大约只有10%~25%的病例可以用药物控制眼压并保住视力。猫则只有15%的病例可以通过药物的治疗控制眼压。

手术治疗

多数犬的闭角型青光眼是很难通过药物治疗的,最终选择何种手术方法需要特别斟酌。通常的手术方法主要是针对增加房水排出或减少房水产生而设计的,如小梁切除术、虹膜周切术、滤过手术、引流阀植入等都是针对增加房水排出的,但这些方法最终都不能将眼压长期控制在正常范围内,尽管个别的病例会成功。除此以外,睫状体冷凝术和睫状体光凝术是针对房水产生的。如果能将这两类手术联合进行,可能收到的效果会更好,眼压控制得会更理想。现阶段最常用的3种手术方法是睫状体光凝术、睫状体冷凝术和引流阀植入术,但多数是针对有恢复视力可能的动物。如果视力无法恢复,义眼植入术和眼球摘除术是

最终的解决方案。
(1)减少房水分泌的手术减少房水分泌手术又称睫状体破坏手术,以睫状体冷凝术、睫状体透热术、经巩膜微波睫状体破坏手术等为代表。用不同种类的能量对睫状体进行破坏,使睫状体萎缩,房水生成减少,以达到降低眼内压的目的。该类手术在一定程度上会对眼球造成损伤,另外手术效果的预测性差,能量过小时睫状体上皮还能再生,达不到治疗的目的,能量过大则造成角膜内皮失代偿或白内障,甚至造成眼球的挛缩。尽管这类手术有很多局限性,但在兽医眼科临床上的应用还是比较广泛的,这是因为该手术操作相对简单,价

格也不是非常高,并且可重复操作。由于本类手术的局限性,所以在操作前一定要和动物主人进行充分沟通和交流。

睫状体破坏术主要用于药物无法控制且视力还有恢复可能的原发性青光眼动物,也适用于为了控制疼痛避免眼球摘除的慢性青光眼动物。当动物患有继发性青光眼时,这种手术方法的效果很不理想。

近年来采用Nd∶YAG激光或半导体二极管激光透巩膜或经瞳孔对睫状体进行破坏,尤其是后者对睫状体光凝的部位能量使用更小、更准确,在国外兽医眼科临床上已经广为使用。近年来发展的眼内窥镜结合眼内激光手术也开始用于兽医眼科临床。

①睫状体冷凝术睫状体冷凝术是睫状体破坏手术的一种,透过巩膜对睫状体进行冷冻,导致睫状体上皮细胞及其血管系统的破坏,使睫状体部分坏死,从而控制了房水的产生,降低了眼压。临床上无论是液氮还是二氧化碳都可以实现这样的目的,但是有些动物眼科医生更倾向使用液氮,因为冷冻效果更为确切,这可能是因为液氮的温度低于二氧化碳。

在进行手术前,一般要事先静脉注射地塞米松(0.1mg/kg),这会在很大程度上控制继发的葡萄膜炎。在操作过程中,特别要避免冷冻头在3点钟和9点钟的位置进行冷冻。一般冷冻的中心位置位于巩膜后5mm的地方(图1)如果手术时动物眼睛已经是牛眼,冷冻的位置则应适当远离巩膜,多数动物眼科医生会在距角巩膜缘5.5~6mm的位置。通常每个点冷冻的时间为2min,冷冻的总点数为6~8个点。



图1睫状体冷凝术

睫状体冷凝术是一种操作简便、安全的手术,一般无严重并发症。由于冷冻对组织的破坏,手术后的虹膜睫状体炎与剧烈的疼痛往往不可避免。血—房水屏障的破坏会引起房水成分的变化,因此可能在术后6~12h出现眼压反跳性升高,术后36h眼压开始逐渐下降。因此,在全身及局部应用糖皮质激素加强抗炎的基础上,继续进行局部与全身抗青光眼药物治疗,必要时应在原来基础上加量,在眼压下降后应逐渐减量。可以在此时使用1%的阿托品眼膏减轻睫状体痉挛及睫状体水肿,有助恢复血—房水屏障和缓解疼痛。

睫状体冷冻的效果一般在术后2~4周开始稳定,如初次冷冻无效,眼压仍然高于35mmHg且伴有显著疼痛的表现,可考虑4周后重复冷冻。第二次冷冻可以与第一次的范围重叠1/2,总的冷冻范围不宜超过270°,以避免眼球萎缩。必要时可多次重复,但要事先考虑反复麻醉的风险。一定不要冷冻过度。冷冻后的位置出现充血会继发结膜炎或角膜炎,所以暂时的睑缘缝合术对保护角膜和结膜具有重要意义。

②睫状体光凝术睫状体光凝术是利用激光对睫状体进行凝固、破坏,使其失去或降低房水生成的功能,达到降低眼压的目的。由于睫状体光凝术是一种破坏性治疗,所以多用于已丧失视力或视力很差的青光眼。Smith和Stien(1969)用Nd:YAG激光行经巩膜睫状体破坏术取得了较为满意的效果。此后亦有多种波长的激光(如693nm红宝石激光)被用于进行睫状体破坏术。其中半导体激光具有成功率高、所用能量低、并发症少的特点,应用最为广泛。睫状体光凝术的治疗方法主要是经巩膜睫状体光凝术、经瞳孔氩激光睫状突光凝术和内窥镜下睫状突光凝术。

经巩膜半导体二极管激光睫状体光凝术是目前在兽医临床上应用最为广泛的接触性睫状体破坏性治疗(图2)。半导体激光是两种二极管结合形成、波长为810nm的近红外固体激光,通过热效应发挥作用。使用接触技术时,半导体激光对巩膜穿透率可达到70%。睫状体光凝术较睫状体冷凝术对眼部组织的创伤更小,不良反应更少,造成低眼压的概率也更低。缺点在于成功率较睫状体冷凝术低。睫状体光凝术需要专业的、经验丰富的动物眼科医生才能完成。


图2经巩膜半导体二极管激光睫状体光凝术

(2)增加房水排出的手术现阶段有很多种增加房水排出的手术方法(虹膜嵌顿术、角巩膜环钻术、巩膜切除术和睫状体分离术),有的可单独进行,有的需联合手术,但最终是将异常的眼压控制到正常的水平。这些手术方法从理论上主要是针对青光眼的根本问题,房水的产生和排出维持正常的水平时,就会减少了患青光眼时对角膜和晶状体造成营养不足的问题。人工的(带压力感受的)青光眼引流阀已经开始应用于兽医临床,主要是人为制造一个新的排房水的通道,但是这种方法最大的问题也是在引流阀周围形成纤维化的物质,最终导致房水排出困难(图3)。所以有些医生发现局部使用丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶可以在一定程度上限制纤维化物质的形成。在手术的同时还需要同时配合抗青光眼的药物或限制睫状体产生房水的药物,这样才可能将眼压控制在比较合理的范围内。
图3睫状体肿瘤,影响了房水的循环,继发了青光眼

(3)联合手术联合应用睫状体破坏术与引流阀植入术,能够降低睫状体破坏术后眼压反跳性升高对视力的影响,同时也可改善术后营养不良导致的角膜和白内障,也为术后对眼压的控制减少了很多麻烦。据一份国外的调查资料显示,联合两种手术可以使超过50%的闭角型青光眼病例视力在一年内得以保护。联合手术也可以使已经失明或已经继发白内障动物的眼压在控制在正常范围内。

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医贵乎精,学贵乎博,识贵乎卓,心贵乎虚,业贵乎专,言贵乎显,法贵乎活,方贵乎纯,治贵乎巧,效贵乎捷。知乎此,则医之能事毕矣。

——清•赵廉《医门补要自序》




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