病例分享|李飞:血小板功能检测指导下高龄高危患者精准抗血小板治疗1例

门诊新视野2018-05-15 05:47:36
『推荐理由』尽管血小板功能检测指导的药物调整目前并无统一认识,但血栓弹力图仍因为便捷廉价而在临床上广泛使用。高龄低体重女性患者,急性心梗造影显示LM-LAD严重狭窄,LAD中段全闭,RCA近段次全闭。尽管此次急性心梗的罪犯血管是RCA,但致命的是LAD全闭病变,因此在处理完RCA后也应开通LAD。RCA属于简单病变,LM-LAD为高危病变。处理高危病变需要强化抗栓来保障,而高出血风险让医生顾虑重重。术者在一次完成RCA和LM-LAD的支架完成后,根据血栓弹力图的结果精确调整,应用替格瑞洛改善患者对抗血小板药物不敏感的情况,使血栓风险和出血风险完美平衡,从器械治疗到药物方案,给患者以最好的结果。
病史资料(女,81岁,48 Kg)

就诊时间: 2015年11月。

主诉: 发作性胸闷、胸痛10年,持续性胸痛4天。

现病史: 患者4天前劳累后出现胸骨下段持续性压榨样疼痛,伴大汗淋漓,无肩胛区及后背部放射痛,无胸闷、气短,无恶心、呕吐,无心悸及呼吸困难,无晕厥及意识丧失,就诊于当地医院心电图检查提示:急性下壁、右室、前间壁心肌梗死,进一步行冠脉造影检查提示:LM开口处95%狭窄,LAD中段100%狭窄,RCA近段80%狭窄,考虑患者高龄、左主干病变,未行PCI治疗,经药物保守治疗后胸痛无明显缓解,为进一步介入治疗来我院。

既往史: 高血压病30年,最高220/90 mm Hg,规律服用贝那普利、美托洛尔,血压控制尚可;糖尿病病史20年,使用甘精胰岛素加瑞格列奈控制血糖,血糖控制尚可。否认手术、外伤史及输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

危险因素: 患者高龄女性,合并糖尿病、高血压及严重心功能不全,左主干等三支血管严重病变。 缺血GRACE评分:259; 出血CRUSADE评分:55。

体格检查: 体温36.1℃,脉搏98次分,呼吸20次/分,血压89/58 mm Hg。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常。心尖搏动未见异常,位于胸骨左缘第5肋间,左锁骨中线外侧0.5 cm。触诊心尖搏动位置同前,未触及震颤,未触及心包摩擦感。心界左下扩大。听诊心率98次分,律齐,未闻及早搏,心音可,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

实验室检查: BNP 21391.00 pg/ml;肌钙蛋白Ⅰ 18.680 ng/ml;肌红蛋白82.00 ng/ml;CK-MB 9.900 ng/ml;空腹血糖 15.43 mmol/L; 肌酐 142 μmol/L。

入院心电图: 窦性心律,急性下壁、右室心肌梗死,aVL、V5、V6,ST压低。

彩超诊断报告: 室间隔及左室壁波幅普遍减低,轻度肺动脉高压,左室收缩功能减低,EF 22%。

初步诊断

病症: 1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁、右室心肌梗死,心功能不全,Killip Ⅲ级。2、高血压病3级(极高危组)。3、2型糖尿病。

给药情况: 肠溶阿司匹林 100mg 1次/日;硫酸氢氯吡格雷 75 mg 1次日;阿托伐他汀钙片 20mg 1次日;琥珀酸美托洛尔 23.75 mg 1次日;盐酸贝那普利 2.5 mg 1次日。

冠脉造影

造影结果(一):

造影结果(二):

造影结果: 冠脉造影检查提示:RCA近段95%狭窄;LMT90%狭窄;LAD近段90%狭窄,中段100%狭窄,侧支循环已建立;LCX远段40%狭窄。虽从ECG判断RCA为罪犯血管,但患者入院反复心绞痛及心衰发作可能由于LMT-LAD病变导致。

血运重建策略选择: 根据造影结果建议行CABG,但患者及家属考虑患者高龄和手术创伤大,拒绝CABG。

手术过程

手术时间: 入院第二天。

术中用药: 2%利多卡因5 ml、碘帕醇造影剂140 ml。

手术期抗凝方案: 标准方案比伐芦定治疗:0.75 mg/Kg静脉推射, 随之1.75 0.75 mg/Kg/h维持, 五分钟后测ACT 546,手术结束时ACT 878,手术结束时停用比伐芦定。

手术过程(一): 右冠植入3.0×29 mm DES。

手术过程(二): LAD-LMT植入两枚支架3.0×29 mm、3.5×23 mm。

PCI术后随访

术后有效抗栓治疗: 1.右冠及左主干、前降支病变一次处理;部分循证医学依据支持一次性处理非罪犯血管;患者高出血风险(CRUSADE 58),一次处理减少出血风险;2. 术中采用比伐芦定抗凝治疗;3. 术后考虑到患者高龄女性出血风险高,抗血小板药物选用氯吡格雷75mg日;肠溶阿司匹林 100 mg 1次/日;硫酸氢氯吡格雷 75 mg 1次日;低分子肝素 0.2 mg 2次日。

血栓弹力图: 

术后第一天:1. 血小板ADP通路抑制率15.3%,药物不敏感;2. 血小板AA通路抑制率27.4%,药物不敏感;3. 血小板功能亢进;给予替格瑞洛180 mg。

术后第二天:1. 血小板ADP通路抑制率82.3%;2. 血小板AA通路抑制率60.3%;随即抗血小板方案调整为:阿司匹林 100 mg 1/日;替格瑞洛 90 mg 2次/日。

术后第三天:1. 血小板ADP通路抑制率72.4%;2. 血小板AA通路抑制率54.4%;持续抗血小板方案:肠溶阿司匹林 100 mg 1/日;替格瑞洛 90 mg 2次/日

出院用药: 1. 阿司匹林肠溶片 100 mg 1次/日;2. 替格瑞洛片 90 mg 2次/日,半年后改为替格瑞洛片 45 mg 2次/日;3. 瑞舒伐他汀钙片 20 mg 1次/晚;4. 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg 1次/日;5. 盐酸贝那普利片 5mg 1次/日;6. 盐酸曲美他嗪片 20 mg 1次/日

术后随访结果: 1. 术后第二日复查 BNP 10634 pg/ml;2. 术后心绞痛、心衰未再发作;3. 术后第四天出院。

6个月后随访: (一)

(二)6个月复查心脏彩超:EF 45%左右;BNP:1071.00 pg/ml;心功能Ⅱ级;随访6个月无MACE事件。

病例总结

病例分析与总结: 1.高龄、高风险女性患者,合并心原性休克、高血压、糖尿病,多支病变,合并左主干病变, CRUSADE评分出血风险高。2. 虽从ECG判断RCA为罪犯血管,但反复心绞痛及心衰发作可能由于LMT-LAD病变。3. STEMI患者处理IRA同时干预n-IRA严重病变,完全血运重建能改善患者症状和预后。4. 术中比伐芦定替代肝素抗凝治疗。5. 起初考虑到老年高龄患者,出血风险高,抗血小板药物选用了氯吡格雷,但使用后IPA抑制率较低,只有15.3%,考虑存在氯吡格雷抵抗,换用替格瑞洛后,血小板得到了有效的抑制。目前患者已随访6月有余,情况良好。6. 替格瑞洛不需要经过肝脏激活,可以直接发挥作用,因此不受基因型的影响,能够快速、强效、一致的抑制血小板聚集。

引用证据: 自2010年起,ACC/AHA/ACCP,ESC以及中国多个STEMI和NSTEMI指南,均把替格瑞洛作为抗血小板治疗的Ⅰ类推荐,2015年ESC指南以及最新的替格瑞洛中国专家共识也明确指出:不论患者的起始治疗方案如何,都应今早给予替格瑞洛180 mg负荷剂量,90 mg/bid维持治疗,并且最少使用12个月。《替格瑞洛中国专家共识》对STEMI、NSTEMI、CABG以及特殊人群的ACS患者对于替格瑞洛的使用也给出了明确的推荐,要求尽早使用,最少维持12个月。PLATO研究里指出:在老年人亚组里对替格瑞洛的推荐与中年患者一致;在年龄≥75岁的患者和年龄<75岁的患者中替格瑞洛在降低心血管死亡 、心肌梗死或卒中复合终点的发生率的临床获益是一致的;对于主要/威胁生命的出血事件发生率在老年人亚组患者中替格瑞洛组与氯吡格雷组无显著差异。

医生简介


李飞,第四军医大学第一附属医院(西京医院)心血管内科副主任,副教授、副主任医师、硕士研究生导师。同时任陕西省心血管委员会青年委员会副主委,海峡两岸医药卫生交流心脏重症专家委员会委员,中国医疗保健交流促进会胸痛分会常委,全军心血管青年委员会副主委。1995年毕业于第四军医大学,2002年获得医学博士学位, 先后在日本大阪大学,美国内布拉斯加大学做访问学者及学术交流。长期在临床一线工作,积累了丰富的临床经验,在冠心病的介入治疗领域具有很好造诣。同时善于处理临床心血管病各种疑难杂症。在国内外期刊发表论文100余篇,负责人身份负责国家自然科学基金两项,省部级基金两项,第一申请人获得国家发明专利1项。

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