多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范

HAOYISHENG2018-03-12 18:56:32



  一、多囊卵巢综合征的诊断标准

  多囊卵巢综合征的诊断标准适用于全国各级各类医疗卫生机构和及其医务人员对于多囊卵巢综合征的诊断。

  1.术语和定义

  多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病,即包括了内分泌的问题也涵盖了代谢的问题。临床表现主要有月经异常、高雄激素症状、肥胖、黑棘皮症等,基于这样的临床表现,使患者更多的都去妇产科就诊。但实际上,它同时又是一个代谢性的疾病,很多问题是内科的问题。

  多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病, 临床常表现为月经异常、不孕、卵巢多囊样表现等,同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为2型糖尿病,心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素,严重影响患者的生活质量。

  代谢综合征(metabolic syndrome, MS)是指心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。

  多囊卵巢(polycystic ovary,PCO)是超声检查对卵巢形态的一种描述。一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个,或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算)。

  2.多囊卵巢综合征的诊断依据

  危险因素:2型糖尿病,高血压,肥胖,早发冠心病;性毛过多,PCOS的阳性家族史。

  临床表现:多囊卵巢综合征的临床表现是很多样化的,可以把它归纳成四大部分。1.月经异常。月经的改变较典型的是月经稀发、继发闭经和原发闭经、不规则子宫出血等。2.高雄激素症状。包括痤疮、性毛过多。临床表现还包括肥胖、黑棘皮症。

  辅助检查包括:

  1)血清生殖激素浓度测定(FSH、LH、PRL、E2、T、P)

  高雄激素血症(根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女总睾酮值确定);

  血LH浓度与LH/FSH比值:血LH水平升高,FSH水平正常或偏低,LH/FSH>2;

  血E2浓度相当于中卵泡水平。部分患者PRL轻度升高,偶见P相当于黄体期水平。

  2)盆腔超声检查

  超声检查前硬停用口服避孕药至少1个月;

  在月经规则患者中应选择在月经周期第3d~5d检查;

  月经不规律者若卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在下个周期复查;

  无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查;

  PCO并非PCOS所特有,见于20~30%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征或分泌GH肿瘤。

  3)基础体温(BBT)测定

  每天早晨起床前测定舌下体温3min,至少持续一个月经周期,记录在坐标纸上,根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况,估计排卵时间,和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。

  4)筛查代谢并发症

  测空腹血糖和餐后两小时的血糖;

  测空腹血脂;

  肝肾功能检查。

  在做B超检查的时候,也最好选择卵泡体来检查,如果有卵泡超过10mm的直径,即已进入优势卵泡的话也会影响检查的结果。没有性生活的人可以选择经直肠超声检查,推荐其他患者选择经阴道超声检查,这样会查得比较准一些。3)基础体温(BBT)测定。基础体温测定的目的是了解有没有排卵,当然对于不同的病人要采取不同的方法。4)筛查代谢并发症。包括测空腹血糖和餐后两小时的血糖,测空腹血脂,以及肝肾功能的检查。

  3.对PCOS患者的病史采集和体检

  在做多囊卵巢综合征诊断的时候,需要收集的诊断根据有病史、体检、诊断项目、鉴别诊断项目、并发症检测项目。

  病史:月经史、出生情况、出生体重、家族史。对于月经史要特别仔细地询问。不要只问月经规不规则,还要仔细询问月经的周期有多长。患者的出生情况也要仔细询问,因为早产儿、过重的出生体重、过轻的出生体重都是这个疾病的高发人群。同时家族史也很重要,如果家族里面有糖尿病患者、高血压患者、心血管疾病或者是女性亲属也有同样的多囊卵巢综合征的病史,这些也是高发人群。体检方面:要注意代谢问题,比如说体重、身高、腰围、臀围、血压,还有体毛分布的检查,FG评分。诊断项目:包括性激素的测定,如果有条件我们可以把FSH、LH、FT、DHEA、SHBG等都测了。鉴别诊断项目:PRL、17-aOH、TSH等的检查。并发症检测项目:血脂、肝功等的检查。

  我们把诊断时要做的事情从病史询问、体格检查到辅助检查一步一步做完,把诊断所需要的根据都搜集齐了,那我们就进入一个诊断的阶段了。

  4.诊断标准

  2003年鹿特丹会议修订的诊断标准包括稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床和/或生物化学征象、PCO超声提示卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个。若三项符合两项即可诊断为多囊卵巢综合征。但一定要通过排除才能确诊。

  排除其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等;以及其他引起排卵障碍的疾病如:高泌乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。强调“排除其他病因“为PCOS诊断标准的一项内容。

  中国自己制定的诊断标准是希望各级医疗机构都能够应用的。所以,根据中国的国情制定了下面三种诊断标准:

  1)疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外,再符合下面两项中的一项即可:1)高雄激素的临床表现或高雄激素血症;2)超声表现为PCO。

  2)确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

  3)排除疾病:迟发性先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。

 

  在确诊或者疑似PCOS以后,还要做一个临床分型,临床分型的中心思想是判断有无代谢的问题。PCOS诊断分型可以分为两大类型,第一种类型为经典的PCOS患者:月经异常和高雄激素,有或无PCO,代谢障碍表现较重。第二种类型是无高雄激素PCOS,只有月经异常和PCO,代谢障碍表现较轻。

  在分型的时候心中要有这样一个概念,多囊卵巢综合征对患者而言是一个一生的疾病,有内分泌的异常,也有代谢的异常。在生命的早期,它可能主要表现为排卵障碍、生殖障碍,所以,以月经紊乱和不孕为主。但随着生命的进展,疾病的进展,代谢问题越来越凸显。所以,我们无论在什么年龄,一旦诊断为多囊卵巢综合征,一定要去判断患者有无代谢的问题。

  二、多囊卵巢综合征的治疗规范

  治疗目标:缓解临床症状,满足生育要求,维护身体健康,提高生活质量。

  一定要跟病人讲清楚多囊卵巢综合征是个慢性病,需要长期治疗。PCOS病因未明,难根治,应采取规范化和个体化的对症治疗。不同年龄的需求是不一样的,我们的处理依据是根据患者主诉、治疗需求和代谢改变,根据以上依据来决定最佳的治疗方案。PCOS治疗的患者分成调整月经周期和促进生育两大类,治疗目标也有所不同。

  (一)调整月经周期,预防子宫内膜增生

  适用人群为青春期、育龄期无生育要求、以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于有规律的排卵性月经患者,周期短于2个月的排卵型稀发月经患者,如无生育或避孕要求,可观察随诊。主要方法:周期性孕激素治疗、低剂量短效口服避孕药、雌孕激素周期序贯治疗。

  1.周期性用孕激素治疗

  PCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响,周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用,诱导人工月经,预防内膜增生。孕激素治疗的优点是对卵巢轴功能不抑制或抑制比较轻,更适合于青春期患者。孕激素治疗的不足是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。

  在选择病人用药的时候要注意,用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。就是如果雌激素水平过低,内膜很薄,光用孕激素也不合适。若为长期用药,每周期应至少用药10天。

  具体制剂:地屈孕酮 10-20mg/天,10天;微粒化黄体酮 200mg/天,10天;醋酸甲羟孕酮6-10mg/天,10天。

  2.低剂量短效口服避孕药

  低剂量短效口服避孕药在PCOS的治疗中占很重要的位置。短效口服避孕药的作用比较多方位,不仅可以调整月经周期,预防子宫内膜增生,还可以使高雄激素症状减轻。用药方法为在用孕激素撤药出血第5天起服用,每天1片,共服21天;停药撤血的第5天起或停药第8天起重复。但是在用药前要特别注意对PCOS患者的代谢情况进行评估,如果患者有代谢的问题,尤其是严重的糖代谢异常,要特别注意,因为有一些口服避孕药里面有类似糖皮质激素作用的成分,必要时可与胰岛素增敏剂联合使用。

  选用口服避孕药的时候,除了上述糖皮质激素副作用以外,还要注意排除口服避孕药的禁忌证,包括患者年龄过大,吸烟史等。

  3.雌孕激素周期序贯治疗

  少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重,往往伴有严重的胰岛素抵抗,且雌激素水平较低,使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应,对此类患者为诱导人工月经,应选用雌孕激素周期序贯治疗。

  (二)缓解高雄激素症状

  高雄激素症状主要表现为痤疮、体毛增多。有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗,常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。尤其在成年顽固性痤疮;对其他治疗抵抗或停药后复发;严重的痤疮。

  1.短效口服避孕药

  将口服避孕药用于抗高雄这一点是非常确切的,在多个学术团体都把它放在第一线,包括美国皮肤病学会、内分泌学会等。所以它既能调整月经,又有抗高雄的效用。治疗痤疮,一般用药3-6个月可见效,为治疗性毛过多,服药至少6个月后才显效,而且停药以后是会复发的,这是由于体毛的生长有其固有的周期,停药后可能复发。用药时一定要跟病人讲好,让其知道不是用了药很快就能好转的。

  2.螺内酯

  关于螺内酯的使用,众所周知螺内酯为醛固酮拮抗剂,它的作用机理就是在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。所以在抗高雄的时候,螺内酯的使用效果还是很明显的,但是因为它有致畸作用,用药期间应避孕,或与短效口服避孕药联合应用,可使月经规则,并增强对多毛的疗效。用法:50-100mg/日,应用至少6个月后才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40%。禁忌证:肝肾功能异常,高血钾。副作用及用药监测:高血钾,使用时应定期监测电解质;不规则子宫出血。至于高血钾药物的副作用,实际上发生率还是非常低的,只要我们注意监测,用药是安全的。

  (三)提高胰岛素的敏感性

  胰岛素抵抗方面推荐的第一种是调整生活方式,减体脂治疗,第二种是选用二甲双胍进行药物治疗。

  1.调整生活方式,减体脂治疗

  减低体脂是肥胖型PCOS患者的一线治疗方案。适量耗能规律的体格锻炼(30分/天,每周至少5次)是减重最有效的方法。如果有条件的话,可以建议病人到营养科去做一个咨询,让营养专家给他们一个非常具体的饮食指导。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。另外,鼓励患者坚持体育锻炼,这种锻炼实际上是按照病人自己的个体情况来制定的。在门诊每次病人回来,都让病人称一次体重,这样有一个具体的数据,给病人一个敦促。

  目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症,一般不行手术减重。

  2.二甲双胍

  胰岛素抵抗非常重要的治疗内容就是二甲双胍的使用,二甲双胍的使用并不适合所有的多囊卵巢综合征患者。适应证:PCOS伴有胰岛素抵抗的临床特征者;PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的预治疗。二甲双胍的使用第一是要排除禁忌证,二甲双胍的禁忌证为心肝肾功能不全和酗酒。为减少胃肠道反应,可选择渐进式:0.5晚餐中服,持续1周;0.5早晚餐中各1次,持续1周;0.5早餐中,1.0晚餐中,持续服用。二甲双胍可长期服用。每3-6月随诊1次,记录月经,定期监测肝肾功能,血胰岛素,T,必要时测BBT或血清P观测排卵。

  (四)促进生育

  在PCOS的患者里面,生育是一个最常见的问题,往往患者就诊就是因为不孕而来。在促进生育里面,第一,要排除其他的健康和生育问题,比如说男方精液的问题、输卵管的不孕等。第二,强调改善生活方式的重要性,特别是控制体重。胰岛素抵抗的矫正,这些在采用实质性的促生育手段之前都是很重要的。第一线是用口服的促排卵药,这是最简单的、便宜的办法。如果口服的失败了,再考虑用第二线,即用我们促性腺激素。如果这些办法都不行,最后第三线用辅助生殖技术,俗称试管婴儿。矫正代谢的问题很重要,而体重的控制在促生育里面其实更重要。

  1.体重控制是PCOS促排卵的优先步骤

  减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗,理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险,如冠心病和糖尿病,还影响卵母细胞质量和妊娠结局。临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。

  在这个体重控制里面,常常也有一些同行或者病人会问,这个人不胖为什么还要体重控制呢?我们的统计在BMI正常的PCOS患者里面,也有接近四分之一的人有中心性肥胖,就是腰围超80cm,所以对这种患者更要注意。

  2.CC促排卵的临床指标评价——一线治疗

  CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物,可以获得每周期75-80%的排卵率,22%的妊娠率,但是仍有15%的患者存在CC抵抗,50%的患者仍然不能获得妊娠。一般促排卵周期应达到6个周期的时间,累计6个周期的活产率可以达到50-60%。副作用较少,多胎率小于10%,OHSS罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。B超检测和黄体酮支持并不是必须的。

  如果第一线疗法,就是用口服的促排卵药物不奏效、失败了,那么可以进入第二线,第二线用的就是促性腺激素,用促性腺激素,它促排卵的效果是确切的,还是比较有效的。但是它带来的副作用,一个是就是堕胎妊娠,因为有可能促多个卵泡发育,还有过度刺激综合症,由于过度刺激,担心它过度刺激而取消这样的治疗,这种发生率也是比较高的,所以这个就更加强调,用药以后一定有监测排卵的手段以及处理过度刺激的能力。我们来看一下,使用的时候如何尽量去避免副作用。

  3.Gns促排卵的临床指标评价——二线治疗

  在促排卵的方案比较中,Gns仍然是最有效的药物,但是因其过渡刺激的风险,治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似,但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。

  低剂量FSH递增方案的使用原则:推荐Gns的起始剂量为37.5IU-50IU/天,坚持起始量持续时间至少为14天。使用该方案时必须严密监测卵巢反应,以降低并发症;该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险。所以在做这个治疗的时候,一定要征求病人的同意。如果有做辅助生育的条件的话,当过多的卵泡发育时,也可以考虑推荐病人转成将卵取出来,否则若让患者自己排卵的话,很可能接下去就是过度刺激了。

  4.PCOS的卵巢打孔——二线治疗

  另外的一个二线方法,除了用促性腺激素以外,就是卵巢打孔。卵巢打孔就是有创性的手术方法,有一个很严格的适应症、禁忌症。

  适应证:CC抵抗;因其他疾病需腹腔镜检查盆腔;随诊条件差,不能作促性腺激素治疗监测;选择BMI<34,LH>10miu/ml,游离睾酮高者作为治疗对象。

  促排卵机制:破坏产生雄激素的卵巢间质、间接调节垂体-卵巢轴,血清LH浓度下降,LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的风险。

  小剂量FSH递增方案和LOD手术的比较:促性腺激素的使用和腹腔镜下卵巢打孔两者各有优缺点。FSH方案的优点为无创伤、可重复、方便,相对廉价。缺点为多卵泡发育,取消率高,OHSS风险,适合IR、肥胖者。卵巢打孔的优点单卵泡发育和单胎率高,近期效果还是比较好,适应雄激素高、卵巢大、苗条的这类人。但是它最大的缺点就是它是创伤性的处理,这种创伤性在操作不当的情况下,还会带来卵巢早衰的可能性。同时作为手术来说,耗费还是比较大的。腹腔镜卵巢打孔术后持续的时间有限,属于一次性治疗。

  5.IVF治疗PCOS的临床指标评估——三线治疗

  如果是第一、第二线治疗都无效,就要进入到第三线,即试管婴儿。因为可控的胚胎移植数目,IVF是一个合理的选择。目前为止,现有文献表明,对PCOS或非PCOS患者,IVF治疗的妊娠率相似,提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。换言之,若可处理得好,妊娠率还是很可靠的,说明这也是促进生育的一个好办法。

  关于青春期PCOS的诊疗争议

  至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布,因为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育中,是一个动态的变化过程。对青春期有PCOS高风险倾向的女孩,推荐治疗主要还是适当减轻体重和生活方式的调整。


  总结

  1.多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱,很高的临床异质性,病因机制复杂,环境和遗传交互作用;

  2.PCOS的诊断标准虽然在国际上一直有争议,但是现在已经越来越趋向于统一了,自从2003年鹿特丹标准颁布以后,国内的PCOS诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据,并推荐分型;3.青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎,防止过度和不当;

  4.对PCOS的治疗根据国内外共识,首要进行生活方式的改善,体重控制,继而三线治疗流程;

  5.安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势,需要制定规范严格控制促排卵的并发症。

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