【综述】光学相干断层成像在冠状动脉分叉病变介入治疗中的研究进展

中华心血管病杂志2018-01-11 05:45:02

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注


本文刊于:中华心血管病杂志, 2017,45(01): 67-69

作者:蔡金赞 冒晨昱 朱永翔 庞思 张瑶俊


冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的15%~20%。遵循简单、安全和迅速的治疗原则并根据多中心随机临床试验结果,欧洲分叉病变俱乐部专家共识推荐,单支架术应作为治疗分叉病变的首选策略。该共识也提到对于真性分叉病变,由于单支架术式存在分支血管闭塞等风险,双支架术式仍是不可或缺的选择,因此其最佳治疗策略尚无统一定论。DKCRUSH Ⅱ研究表明,相比于即兴支架术,双对吻挤压技术在治疗真性分叉病变时能给患者带来更多的临床获益。在分叉病变的介入治疗过程中,无论是采用单支架术还是双支架术,常常需要运用到各种分叉治疗技术(如U弯技术、近端优化技术和球囊对吻扩张等)来促进支架完全膨胀、分支开口支架丝覆盖和支架丝贴壁等,以降低临床不良心血管事件的发生。因此,分叉病变的PCI操作技术难点多、步骤更为复杂。与简单冠状动脉病变相比,分叉病变的介入治疗没有统一的处理策略、操作技术难点多,而且急性分支闭塞、支架内再狭窄、支架内血栓形成等临床事件发生率高。

光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)是一种高分辨率腔内影像学技术,主要通过测量近红外光所反射的光学回声进行成像,分辨率达10~15 μm。1996年,OCT首次应用于体外对冠状动脉进行的研究。此后,OCT技术不断改进,现今的频域OCT具有图像获取速度快、组织穿透性强(可达3 mm)和成像质量更高的特点,能够获得细节性的描述及更精确的定量分析,并为OCT图像的三维重建提供了可能。以往由于三维OCT的重建时间长且只能在离线下进行,妨碍了三维OCT在PCI中的实际运用,目前该技术已取得突破性进展,能够在30 s内完成实时三维重建。CLI-OPCI研究表明,OCT能指导和优化冠状动脉介入治疗,让更多冠心病患者获益。本综述重点介绍OCT在冠状动脉分叉病变介入治疗中的临床运用和研究进展。


1.OCT评估分叉病变:

对于真性分叉病变,由于存在斑块和分叉脊移位,有导致分支闭塞的风险[10]。近期发表的基于造影结果开展的DEFINITION研究显示,血栓病变、钙化程度、分支病变长度均是分叉病变介入治疗中主要不良心血管事件的影响因素,并由此对复杂真性分叉病变给出了更加明确的定义[11]。一项血管内超声研究也表明,主支远端斑块、分支斑块、管腔容积指数或分支最小管腔面积等因素是分支血管相关并发症的预测因子[12]。OCT作为目前分辨率最高的腔内影像学技术,在准确评估病变(如冠状动脉管腔狭窄程度、斑块性质和血栓性病变等)上更具优势,有助于术者制定更加精准的分叉病变治疗策略。


与冠状动脉造影和血管内超声相比,OCT在测量方面不仅具有极高的可重复性,而且准确性更高。在OPUS-CLASS研究中,通过体模实验比较了频域OCT与血管内超声对多聚四氟乙酸塑料模型管腔面积的测量结果[13]。结果显示,OCT所测得的平均管腔面积与真实值一致,而血管内超声所测得的平均管腔面积则显著大于OCT[(8.03±0.58) mm2比(7.45±0.17) mm2P<0.001];在管腔直径的测量方面,血管内超声的测量结果也显著大于OCT[(2.09±0.60) mm比(1.91±0.69) mm,P<0.001],而定量冠状动脉造影测量的结果[(1.81±0.72) mm]则显著小于OCT(P<0.001)。在血栓病变的评估方面,冠状动脉造影仅能对体积较大的血栓进行定性判断,血管内超声鉴别血栓和粥样斑块的能力也较差。OCT能够轻易识别血栓[14],并且还能很好地区分血栓的性质。在钙化斑块评估方面,冠状动脉造影识别钙化斑块的特异度和敏感度都较低。血管内超声和OCT对钙化斑块的识别明显优于冠状动脉造影,并且OCT能透过钙化病变,能对钙化斑块厚度和体积进行定量分析。临床研究也表明,OCT在钙化病变的评估中更有优势[15]


但是OCT在评价病变上也有其自身的局限性,如不能准确评估斑块负荷等。目前尚缺乏OCT指导分叉病变治疗策略的研究,其临床价值有待更多研究去证实。


2.OCT指导导丝再穿网孔:

在分叉病变的介入治疗中,目前常用的术式有即兴支架术、挤压支架术、TAP支架术、裙裤支架术和V支架术。不仅仅是双支架术存在导丝再穿网孔的情况,即兴支架术也常常需要导丝再次进入分支做进一步优化处理,而穿网孔的成功与否以及穿网孔的位置可能会影响临床预后。


在即兴支架术中,相比于近端网孔,导丝从远端网孔进入分支进行球囊对吻扩张可明显减少分支开口支架丝贴壁不良,也能增加分支开口的支架丝覆盖[16]。虽然导丝再穿分支网孔的位置可以通过冠状动脉造影从多个视角来初步判断,但准确性较差。在频域OCT和冠状动脉造影指导导丝再穿网孔的研究中发现,频域OCT组中第1次穿网孔后33%的患者导丝从近端网孔进入,经过进一步的穿网孔尝试及频域OCT评估,所有病例均实现了导丝从远端网孔进入,同时频域OCT组支架丝贴壁不良率低于冠状动脉造影组(7.5%比15.8%,P=0.000 9)[17]。在双支架术中,穿网孔的位置同样也会影响分支开口支架丝覆盖、支架丝贴壁以及最终球囊对吻扩张成功率[18,19]


三维OCT能够清晰显示导丝、支架丝和分支开口的空间模拟分布,有助于提高导丝再穿网孔成功率及选择最佳网孔。Okamura等[20]对22例分叉病变主干支架置入后患者进行离线三维OCT评估,其中4例由于导管遮挡、动脉搏动和血栓阴影,导致图像三维重建失败,其余18例均成功完成三维重建,并评估了分支开口支架丝分布情况。在接受即兴支架术的患者中,3例患者通过三维OCT指导重新穿导丝,5例患者通过三维OCT发现存在远端网孔小于导丝直径的情况,从而避免了术者不必要的重穿导丝。在4例接受裙裤支架术介入治疗的患者中,3例患者在三维OCT指导下成功地从第2个支架的最远孔穿过。


目前,OCT实时评估分支开口的支架丝分布情况以指导导丝再穿网孔的价值,已逐渐被认可。但是在临床实践中,OCT技术仍然存在血液冲洗不净、导管位置遮挡和血管运动伪像等问题,从而影响了分支开口评估的准确性。更为遗憾的是,OCT指导双支架术中导丝再穿网孔的临床研究都是以个案报道为主,其能否真正为双支架术在分叉病变的治疗中提供更多临床获益,仍有待进一步研究。


3.支架术后的进一步优化:

分叉病变PCI术后支架丝贴壁不良、支架膨胀不全及夹层等都是支架内血栓形成和支架内再狭窄等主要不良心脏事件的独立预测因子。OCT极高的分辨率能够通过准确测量支架丝与管腔的距离来判断支架丝的贴壁情况,并清晰显示支架膨胀状态和血管夹层等,有助于进一步优化,从而降低可能的远期不良临床事件。Burzotta等[21]运用频域OCT对55例接受即兴支架术治疗的分叉病变进行了评估,发现有16例(29.1%)OCT结果并不满意,需要进一步干预。其中10例(18.2%)患者因贴壁不良接受了高压球囊后扩张,9例(16.4%)患者因主支或分支夹层置入了补救支架,5例(9.1%)患者因多种不良因素接受了球囊对吻扩张。在平均267 d的随访中,只有1例患者接受靶病变再次血运重建。另一项对比研究也显示,相比于冠状动脉造影,频域OCT指导能够降低分叉病变支架术后的支架丝贴壁不良率[22]


4.指导生物可吸收支架(bioresorbable scaffold,BRS)治疗分叉病变:

研究显示,BRS在低中危冠心病患者介入治疗中的安全性和有效性不劣于金属药物洗脱支架[23]。然而,BRS存在支架丝厚、机械性能差和X光下不显影等缺陷,在分叉病变的临床实际运用中有可能存在支架膨胀不全、支架丝贴壁不良和支架丝断裂等风险,增加晚期和极晚期主要不良心脏事件。欧洲共识指出,冠状动脉腔内影像学技术指导BRS置入及优化置入后处理能够降低支架完全膨胀和降低支架丝贴壁不良等潜在风险[24]。近期,Džavík和Colombo[25]在分叉血管模型的台架试验中发现,BRS置入主支血管后,对分支开口进行球囊扩张并未使支架严重变形,并且能够顺利完成T、裙裤和挤压双支架术,并达到良好的效果。此外,目前已有OCT指导下顺利完成BRS治疗分叉病变的病例报道,包括van Mieghem等[26]完成的T支架术、Costopoulos等[27]完成的微挤压双支架术和Ruzsa等[28]完成的裙裤支架术等。虽然台架试验和这些个案在一定程度上表明,在OCT指导下运用BRS进行双支架术治疗分叉病变具有可行性,但能否真正给患者带来临床获益,仍有待更多临床研究的证实。


5.OCT在分叉病变PCI中的局限性和展望:

虽然OCT具有极高的分辨率,能够指导和优化分叉病变的PCI,可能会为冠心病患者带来临床获益,但是OCT也存在对比剂用量大、耗时、对组织的穿透力低和难以通过严重扭曲病变等不足,并不适合所有的分叉病变患者。如何在分叉病变中选用OCT优化PCI,仍有待进一步研究的证实。


OCT并非唯一的冠状动脉腔内辅助技术,目前常用的技术还包括血管内超声(组织穿透力强)和血流储备分数(功能性评估)等。近年来,联合OCT与其他腔内辅助技术指导分叉病变的PCI已初显临床应用前景,其不仅能够弥补OCT的部分不足,还有望扩大OCT在分叉病变中的临床应用范围,最终为更多分叉病变患者带来临床获益。


参考文献(略)



Copyright © 广西有色金属价格联盟@2017