附录

楚雄州骨科论坛2018-02-12 07:03:32

附录1:维生素D 缺乏症治疗指南

原则:

1.维生素 D 缺乏症治疗,应该根据患者特征、病情状况,同时结合维生素 D 制剂和剂型、维生素 D 检测、以及季节等因素,综合考虑治疗方案。

2.应该进行相关评估和检测,应用容易得到的维生素 D 制剂配方,具有良好患者治疗依从性,并作为一种慢性疾病根据实际需要进行监测,从而使维生素 D 缺乏症的治疗具有效果。

3.基于目前研究,首选维生素 D3 作为维生素 D 制剂治疗维生素 D 缺乏症。由于维生素 D 的动物或植物来源,或制剂中使用明胶,当考虑到文化、饮食或宗教原因而不能应用维生素 D3 时,应该应用维生素 D2

4.优先推荐口服补充,然后再考虑胃肠外途径。

5.治疗维生素 D 缺乏症时,滴定给药法可能比固定给药法更为有效;但其复杂性和相关证据缺乏限制了滴定给药法的实际应用。

6.替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段。负荷量阶段为高剂量的维生素 D3( D2) 达几周,然后进入维持阶段。维持阶段可根据单个患者的需要,选择每日补充,或较不频繁的“补足”。

7可能有部分患者无法维持足够的维生素 D 水平,因此,他们可能需在专业医师的指导下,提供更为积极的替代或维持方案。

8由于维生素 D 代谢遗传异常,或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因,可以使患者对维生素 D 治疗的敏感性增加。随着治疗病例增加可发现此现象,需明确此类患者,并可能需降低后续剂量。

9应用单次超剂量( 300000 IU 或更高) 使患者达到负荷量,虽然可得到患者配合,但发现此方法无效,或与跌倒和骨折发生率增加相关。在进一步研究缺乏的情况下,不推荐使用这种单次负荷剂量方法。

举例方案:

1.维生素 D 缺乏症的治疗负荷量达到总量约300000IU,可以每周或每日分开给予。具体方案根据当地维生素 D 制剂的可应用情况,举例方案如下:

1) 50000 IU 胶囊,每周1 次,连续共6 ( 300000 IU)

2) 20000 IU 胶囊,每周2 次,连续共7 ( 280000 IU)

3) 800 IU 胶囊,每日5 次,连续共10 ( 280000 IU)

应该注意: ①维生素 D 和食物一起服用,可以帮助吸; ②负荷量方案中的维生素D 不应来源于钙/维生素 D 组合,这可导致钙剂量过高。

2维持方案可以在负荷量补足后1 个月开始给予。维持剂量为每日800 2000 IU( 偶尔可达每日 4000IU) ; 以每日给予,或间隔给予较高剂量,但总维持量相同。

下面的给药方法已证明无效,或无效和中毒的风险增加,因此不推荐:①采用肌肉注射或口服维生素 D 的年储备给药方法; ②使用活性维生素 D 制剂( 骨化三醇和阿法骨化)

监测

1.在最后用足负荷量的1 个月评估血钙水平。

2.一般不需常规监测血清 25OHD,但患者有维生素 D 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等,可能需常规监测血清25OHD

相关术语说明[112113:

1.膳食参考摄入量( DIDietary eference Intakes) 在推 ( DAecommended Dietary Allowance) 的基础上发展起来的一组参考值,我国已在 2000 年采用 DI

2.平均需要量( EAR,EstimatedAverage equirement) : EA是推荐摄入量的基础,如果个体摄入量呈常态分布,一个人群的NI = EA + 2SD。对于人群,EA可以用于评估群体中摄入不足的发生率。对于个体,可以检查其摄入不足的可能性。

3.推荐摄入量( NI,Recommended Nutrient Intake) : NI 是健康个体膳食营养素摄入量目标,但当某个体的营养素摄入量低于其NI 时并不一定表明该个体未达到适宜的营养状态。如果某个体的平均摄入量达到或超过了NI,可以认为该个体没有摄入不足的危险。摄入量经常低于NI 可能提示需要进一步用生化试验或临床检查来评价其营养状况。RNI 相当于传统使用的DA,它可以满足某一特定群体中绝大多数( 97% 98%) 个体的需要。长期摄入NI 水平,可以维持组织中有适当的储备。

4.宜摄入量( AIAdequateIntakes) : AI 主要用作个体的营养素摄入目标,同时用作限制过多摄入的标准。当健康个体摄入量达到 AI 时,出现营养缺乏的危险性很小;如长期摄入超过 AI 值,则有可能产生毒副作用。

5可耐受最高摄入量( ULTolerableUpper Intake Level) : UL 是平均每日可以摄入该营养素的最高量。这个量对一般人群中的几乎所有个体( 包括敏感个体) ,似不至于损害健康。主要用途是检查个体摄入量过高的可能,避免发生中毒。当日常摄入量加上补充剂中的含量,如果小于 UL,出现不良作用的危险比较小;当超过 UL 时,发生毒副作用的危险性增加。在大多数情况下,UL 包括膳食。强化食物和添加剂等各种来源的营养素之和。


 附录2.



附录3维生素D 与成年人骨骼健康临床决策示意图


  附图可以帮助专业人员对个体进行临床决策和流程化管理。根据维生素 D 的检测需要,将人群对象分为四类( 矫正维生素 D 缺乏症的骨病患者、有肌肉骨骼症状的维生素 D 缺乏症疑诊患者、维生素 D 缺乏高危人群和无症状健康个体) ,分别进行维生素 D 检测、治疗、监测和预防;其中,对个体的评价贯穿整个临床思维。 ( 收稿日期:2014-05-25)


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