从分型到治疗:老年股骨颈骨折诊治要点总结

骨科时间2018-04-15 17:14:10

股骨颈骨折在老年人群中发病率高,1 年致死率高达 20%~30%。早期活动、恢复伤前水平至关重要。


很多医师认为骨折复位的质量是决定预后的主要因素,但目前无明确的最佳固定方式,以滑动螺钉、空心螺钉、松质骨螺钉固定最为常用。对于年龄大于 65 岁移位型股骨颈骨折,建议选用髋关节置换。


来自美国的 Ortega 博士通过回顾总结老年股骨颈骨折的分型、治疗方式、手术技巧,为改善患者预后提供参考,相关论文发表在 Current Orthopaedic Practice 上。


分型


Garden 分型最为常用,根据骨折移位程度分为 4 型。I 型为外翻嵌入或不完全骨折;II 型,完全骨折但无移位;III 型,完全骨折部分移位;IV 型,完全移位。对于治疗可简单分为不移位(GardenI 和 II 型)和移位骨折(Garden III 和 IV 型)。


临床表现和 X 线检查


非移位骨折常表现为腹股沟部疼痛和活动受限,有时伴膝关节疼痛。典型的表现是患短缩和外旋。轴向挤压试验腹股沟疼痛、膝关节活动受限或疼痛。行骨盆或髋关节正侧片,由于下外旋和短缩,可能导致表现为股骨近端骨折,此时可通过牵引、内旋 X 线检查加以纠正。CT 对非移位股骨颈骨折诊断准确性更高,MRI 仍是金标准。


治疗方式


很多医师认可骨折复位质量对预后极其重要。治疗目的是恢复早期活动,减少围手术期和术后并发症。根据骨折类型、移位程度、患者自身状况、患者伤前身体条件,决定采用哪种手术方式。


多枚松质骨拉力螺钉固定(MCLS)


对于非移位或稳定外翻压缩骨折的患者,可采用空心松质骨螺钉呈倒三角置入。常采用 3 枚螺钉,当后侧皮质粉碎时可采用 4 枚螺钉。


偏下那枚螺钉应不低于小转子,避免因应力阶梯导致转子下再次骨折。螺钉大小一般采用 6.5 mm、7.0 mm、7.3 mm。骨质疏松患者可采用垫圈,可减少外侧臂突破和螺钉置入的扭矩。文献报道无垫圈、复位差、年龄大于 75 岁是固定失败的危险因素。


滑动髋螺钉


滑动髋螺钉可用于年轻或老年患者。多项生物力学表明其优于 MCLS,可减少再次移位、剪切移位、固定失败等。拉力螺钉固定外侧位片尖顶距可预测螺钉切出,正位和外侧位片尖顶距应小于 25 mm。根据作者的经验,对于老年头下型股骨颈骨折,不宜采用滑动髋螺钉,而推荐使用松质骨空心加压螺钉,因为头下型骨折无足够空间使得滑动髋螺钉的螺纹完全通过骨折线。而对于骨折线位于基底部或股骨颈,则推荐首先滑动髋螺钉联合至少 1 枚防旋螺钉。


骨折固定加强


很多医师尝试通过生物的或人工合成的材料(如异体植骨、自体植骨、骨水泥、硫酸钙等)加强骨折固定的稳定性。作者也采用过这些材料填充,但并没有发现可改善固定的稳定性。此外,Hofman-Fliri 等通过一项尸体生物力学研究,对于非移位股骨颈骨折骨质疏松患者,填充骨水泥有否对骨折稳定性影响不大。


关节置换


对于老年移位型股骨颈骨折的最佳治疗方式存在争议,7.7% 采用全髋关节置换,63.1% 采用半髋关节置换。而对于年轻患者,一致建议采用切开复位内固定。


Keating 等通过将 207 例移位型股骨颈骨折患者随机分为三组,118 例螺钉固定组,111 例填充水泥固定,67 例全髋关节置换。三组 2 年内翻修术率分别为 39%、5%、9%。一项纳入 20 篇前瞻性研究共 4508 例患者的研究比较切开复位内固和关节置换疗效,发现相对于切开复位内固定,关节置换可减少重大并发症发生、降低再手术率、获得更满意度的功能,但 1~3 内两组死亡率无差异。


对于关节置换(全髋或半髋)可采用双极或单级股骨头。关节置换可有效降低或消除骨不连、股骨头坏死、畸形愈合等风险,但同时也带来感染、脱位、假体周围骨折、柄松动、骨盆受损或突出、腹股沟疼痛等并发症。


很多文献报道单级或双级半髋关节置换的优越性,并无获得一致认同。Inngul 等通过一项前瞻性研究发现,术后 24 和 48 月两组在健康相关生活质量、HHS、影像学骨盆受损等无差异。同样 Liu 等通过 Meta 分析发现,在功能评分、死亡率、再脱位率、失血量、住院时间等方面也无差异。为了减少术后再脱位的发生,很多医师可能会优先使用双极内固定。


采用前入路半髋关节置换有一个理论上的优势,可降低术后再脱位率,但需要进一步临床验证。有文献指出前入路安全有效,且术后可更好的实施疼痛管理和术后立即活动。


来源:Strategies for improving fixation in femoral neck fractures when replacement is not the best option.Current Orthopaedic Practice:January/February 2016 - Volume 27 - Issue 1 - p 19–23


编辑 | 刘芳


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