我国研究结果挑战国外权威指南:感染性疾病指南制定应主要依据国内证据

医师报2018-03-12 05:48:48


 

“刘又宁•我国研究结果挑战国外权威指南:感染性疾病指南制定应主要依据国内证据,[490].医师报,2017-2-23(15)” 

 

“因国家或地区的不同,感染性疾病的病原学差别巨大,每个地域广大、人口众多的国家都应有自己独立的指南,决不能照搬其他任何指南。”《中华结核和呼吸杂志》总编、解放军总医院呼吸病研究所所长刘又宁教授,在2017年杂志的开篇阐明了国内下呼吸道感染相关研究结果与欧美国家已发布经典指南结论的不同之处,并强调脚踏实地多做一些本土的临床研究,掌握令人信服的第一手资料是制定国内相关指南的根本。(中华结核和呼吸杂志.2017,40:1)

 

我国社区获得性肺炎致病菌特点不同于欧美国家

2006年发表的我国首次较大规模多中心社区获得性肺炎(CAP)流行病学调查结果表明,我国CAP病原学组成虽与欧美国家差别不大,但主要致病菌肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率远高于美国。后来研究证明,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药基因多为Erm型,而美国多为Mef型。Erm型介导的耐药多为高度,MIC往往在64 mg/L以上,体内同样不可能有效。

或许受我国研究的影响,美国胸科学会(ATC)在2007年指南中将门诊轻症CAP的治疗修正为,如肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>25%或MIC≥16 mg/L,就不再推荐用大环内酯类药物。

近年来,多项研究表明,我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率也很高。因此,不同于国外指南,我们建议对支原体肺炎经验治疗,成人应首选喹诺酮类药物,8岁以上儿童可用四环素类药物。

我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致CAP发病率估计在1%以下,经验性治疗CAP不建议覆盖MRSA。而我国肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)等对喹诺酮的耐药率约50%,同时有近50%产超广谱β内酰胺酶。因此,与国外不同,少数病例单用喹诺酮或第三代头孢,甚至两者联用都可能导致治疗失败。此时,可选用碳青霉烯、酶抑制剂合剂、头霉素、氧头孢烯类或氨基糖苷类(常需联用其他药物)等。

医院获得性肺炎无需分早发与晚发

1995年,ATS首次将医院获得性肺炎(HAP)按发病时间分为早发(≤5d)或晚发(>5 d),认为早发者以肺炎链球菌等敏感菌为主,晚发者则以铜绿假单胞菌和MRSA等更常见。我国第一版HAP指南基本沿用了这一观点。但后来的流行病学调查结果表明,在我国教学医院HAP无论早发、晚发,常见致病菌排序均为不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(MRSA占大多数)及肺炎克雷伯菌。此外,HAP病死率也与早发、晚发无关,而与是否为呼吸机相关性肺炎(VAP)及疾病严重程度有关。

ATS和美国感染病协会(IDSA)最新HAP指南基本否定了早发、晚发的概念,与我们观点相同,明确将90 d内是否接受过抗感染治疗定为导致细菌耐药的最重要因素。

医疗保健相关性肺炎等概念已彻底淡出视线

国外提出医疗保健相关性肺炎(HCAP)概念的初衷可能是试图在广义CAP中筛选出细菌耐药危险因素,并区别性选择适当药物。因中国的老人院等医疗护理机构与美国有本质区别,且后来的研究证实依照HCAP概念筛选耐药菌是失败的。因此,国内并没有随风开展HCAP研究及照搬这一概念,在钟南山与刘又宁主编的《呼吸病学》第2版,也没有设HCAP这一节。在ATSIDSA 2016年指南中,作为一项最重要的修改,全体制定者一致同意不再沿用HCAP概念。

ATSIDSA指南提出机械通气相关支气管炎(VAT)的概念,意图可能在于尽早发现VAP,并能及时甚至提前治疗,而新指南又认为VAT无需治疗。

笔者认为,VAT这一概念有如“画蛇添足”,如果机械通气患者没有条件进行CT检查,又有明确的下呼吸道感染表现,如发热、脓性分泌物、痰培养细菌生长、湿性啰音、白细胞增高及PCT检查阳性,且能除外其他部位感染,就应临床诊断为VAP,采取针对性治疗。

不动杆菌是我国大型医院最重要的医院获得性肺炎致病原

在我国教学医院引起HAP的前四位细菌排序中,耐药最严重的当属不动杆菌。对碳青霉烯的耐药率达60%以上,且MIC值较高,很难选用碳青霉烯单独或联合治疗。部分菌株可能对舒巴坦敏感,但也必须联合其他药物。

该文完稿时,黏菌素类药物在我国尚未获得批准,使针对性治疗耐药不动杆菌的药物十分缺乏。替加环素虽未获批HAP适应证,但治疗CAP已获批准。基于我国特殊情况,替加环素已被广泛超说明书用于HAP的治疗。

“为避免可能带来的潜在害处”,美国2016年指南中明确反对说明书推荐剂量的替加环素治疗不动杆菌属所致的HAP,但未提到如果体外敏感、加大剂量或联合用药又如何。对于这一主张,我们绝不能照搬,因为,首先美国已有黏菌素类药物供选择,其次不动杆菌对碳青霉烯类也不如我国这么严重,且该观点所依靠的证据严重不足。笔者认为,即使在美国,如果多黏菌素与替加环素两个不同机制的药物都能保留,多一些选择,岂不更好。

我国研究提示念珠菌肺炎可能并不罕见

10年为跨度的多中心肺真菌病回顾性流行病学调查结果显示,我国肺真菌病致病原初步排序为曲霉、念珠菌、隐球菌及肺孢子菌。该结果与国外指南最大的不同是,念珠菌肺炎并非罕见,为第二大致病原。在IDSA指南引用的一篇用来支持念珠菌肺炎罕见的文献中,念珠菌肺炎占尸检患者总数的5.3%,这样的比例怎能称为“非常罕见”?

笔者认为,若仅以活检或尸检为最终诊断依据,因念珠菌肺炎病程较其他真菌性肺炎相对较短,某些病例也可能仅表现为支气管肺炎,且治疗较肺曲霉病等更容易,故临床选择活检比例会远低于曲霉与隐球菌。

此外,临床中多数病例可能因经验性治疗而治愈,并未留下组织学证据。事实是否如此,尚待设计更完善的前瞻性研究来证实。



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编辑、排版:《医师报》张璐



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